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Scheda di iscrizione 9° Stage Estivo di Calcio
Favignana dal 28 Agosto all'1 Settembre 2017


Dati anagrafici (del calciatore)

Cognome
 
Nome
 
Data di nascita
 
Sesso
 
Luogo di nascita
 
 
 
M F
 

Indirizzo
     
N°Civico
 
C.A.P.
 
Provincia
 
Comune
       
 

Recapito telefonico
     
E - mail
 
Codice Fiscale
-
-
   

Dati calcistici

* Società di Appartenenza
  Ruolo  
Capacità Calcistiche
di  
* Lasciare in bianco se non si è tesserati con Società di calcio      


Taglia Abbigliamento:              
XXXS - 5/6 anni
  XXS - 7/8 anni   XS - 9/10 anni   S - 11/12 anni   M - 13/14 anni   L - 15/18 anni


Promozione 2° Completino ALLENAMENTO   SI, lo prendo   No, non lo prendo
(facoltativo – da aggiungere alla quota)   (prezzo promozionale € 20)    
         

       
* Settimana prescelta:        
         
Quota di partecipazione        
       
* Campo Comunale di Calcio a 11 O. Gucciardi - Favignana    
 
Settimana dal 28 Agosto all'1 Settembre
 
    20 €    
       
* Fino ad esaurimento posti
     

Dati Medici

Le informazioni fornite con questo modulo vengono raccolte allo scopo di stabilire eventuali bisogni di natura medica e sanitaria da parte di vostro figlio. Le informazioni verranno usate dal personale dell' A. S. D. Giacinto Facchetti Palermo per contribuire alla pianificazione, all'assistenza dei calciatori e alla riduzione dei possibili rischi. Altre persone o agenzie cui potrebbero essere divulgate le informazioni comprendono, tra l'altro, volontari e membri di organi esterni che collaborano con l’associazione o che sono altrimenti partecipi alla programmazione o all'attuazione dello Stage; nonché le persone il cui intervento potrebbe essere richiesto per erogare cure sanitarie o altra assistenza durante lo Stage. La resa di queste informazioni non è obbligatoria ai sensi di legge. Tuttavia, la mancata comunicazione delle stesse potrebbe impedire a vostro figlio di partecipare allo Stage. Le informazioni verranno conservate con dovuta sicurezza. Potrete correggere in qualsiasi momento informazioni di carattere personale facendone richiesta alla segreteria. Per favore indicare quali condizioni sono pertinenti a suo figlio:

Per favore indicare quali condizioni sono pertinenti a suo figlio:

Asma
Perdita dei sensi
Diabete
Giramenti di testa
 
Emicrania
Problemi cardiaci
Convulsioni di qualsiasi tipo
 

Allergia a (indicare anche farmaci):
 
Uso di farmaci:
 
Attenzioni particolari necessarie:
   
         
Note:   Messaggio:    
     
 
   


CONSENSO AL TRATTAMENTO MEDICO

Qualora il Responsabile dello Stage Estivo di Calcio non fosse in grado di mettersi in contatto con me o fosse comunque alquanto difficile contattarmi, io autorizzo il Responsabile a:


  • Dare il consenso perché mio figlio riceva le dovute attenzioni mediche o chirurgiche ritenute necessarie da un medico di professione e a somministrare le dovute cure di pronto soccorso ritenute necessarie dal Responsabile
Do il consenso
  Nego il consenso

 
CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI LEGGE N. 196/03

In base al Decreto Legislativo del 30 giugno 2003, n. 196 in materia di protezione dei dati personali (pubblicato sulla GU n. 174 del 29/07/2003 – Suppl. Ordinario n. 123), successivamente modificato dal D.L. 24/12/2003 n. 354, pubblicato nella GU n. 300 del 29/12/2003 e dalla Legge 26/02/2004 n. 45, pubblicata nella GU n. 48 del 27/02/2004, sul sito www.interclubpalermo.it è disponibile una copia della suddetta INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL d.lgs. 196/2003, quindi autorizzo A.S.D. Inter Club G. Facchetti Palermo al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e a inserire materiale audio / visivo, nonché informazioni di carattere personale del minore sotto mia tutela sul sito ufficiale della suddetta Associazione presso il dominio Internet www.interclubpalermo.it

Cosciente del fatto che:

Tutti i dati inseriti nel sito web saranno visibili al pubblico secondo la logica di libera navigazione sulla rete Internet;
Il materiale audio / visivo è stato realizzato, da addetti dell’Associazione, durante gli allenamenti, le partite e eventuali manifestazioni, in cui il suddetto minore era presente;
Le informazioni di carattere personale riguarderanno: nome e cognome, anno di nascita, ruolo, breve descrizione, e un eventuale curriculum professionale da me fornito;
I soggetti cui si riferiscono i dati personali hanno il diritto in qualunque momento di ottenere la conferma dell'esistenza o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l'origine, verificarne l'esattezza o chiederne l'integrazione o l'aggiornamento, oppure la rettificazione. Inoltre si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento. Le richieste vanno rivolte all' A.S.D. Inter Club G. Facchetti Palermo

Informativa ai sensi della legge n. 196/03 sulla tutela dei dati personali
Ho letto e recepito "l'informativa ai sensi della legge n. 196/03 sulla tutela dei dati personali"


Trattamento dati per l’ iscrizione allo STAGE ESTIVO DI CALCIO 2017
(il consenso positivo è obbligatorio per il completamento dell’iscrizione)


Do il consenso
 
Nego il consenso



CONDIZIONI GENERALI
1) L’Utente s’impegna a corrispondere per intero il corrispettivo stabilito nel contratto, secondo le modalità ivi indicate e prefissate, anche nel caso in cui dovesse rimanere assente o interrompere la frequenza per qualsiasi motivo non dipendente dall’ A. S. D. Giacinto Facchetti Palermo, senza poter addurre alcuna giustificazione che ne esenti dal pagamento, o comporti richiesta di rimborsi o riduzioni di sorta. L’ Associazione potrà a suo insindacabile giudizio concedere eccezionalmente recuperi in caso di assenza forzata, debitamente giustificata. Il corrispettivo non è comunque restituibile in nessun caso, né per intero, né per frazioni.
2) L’ Associazione riserva a sé il diritto di risolvere per gravi inadempienze unilateralmente e discrezionalmente il rapporto con l’Utente escludendolo senza preavviso dalla prosecuzione del corso.
3) L’ Associazione non gestisce servizio di custodia dei beni o valori anche se riposti all’interno degli spogliatoi, pertanto non risponde della sottrazione, perdita o deterioramento di qualsiasi oggetto portato dagli Utenti nei locali dell’ Associazione.
4) Tutti i danni alle strutture e a ai beni dell’Associazione, saranno a carico di chi li avrà cagionati.
5) L’ Associazione ha ampia facoltà di modificare gli orari di apertura o di chiusura, gli orari dei corsi o di ridurre le ore di questi.


Affinché l’ iscrizione sia valida, è obbligatorio allegare a questa domanda tutta la documentazione richiesta (prima dell’inizio dello stage):

A. Certificato di Stato di Buona Salute del calciatore;
B. 1 Fotografia formato tessera;
C. Pagamento della Quota di Iscrizione:
- SEGRETERIA ORGANIZZATIVA presso il Campo Comunale di Calcio a 11 Omar Gucciardi (dal 28 agosto all’1 settembre)
- Tramite bonifico bancario a favore di: A.S.D. G. FACCHETTI INTER CLUB PALERMO, IBAN: IT37 Z010 0504 6000 0000 0003 031, via caduti sul lavoro n. 17, 90147 – Palermo. Si prega di specificare nella clausola il nominativo del calciatore.).

Cliccando su "Iscrivimi", IO GENITORE dichiaro di aver fornito tutti i dati in maniera esatta, di non aver tralasciato nulla di importante, di aver letto e recepito tutte le informazioni riguardante lo Stage Estivo di Calcio e di accettare le clausole previste da questa dichiarazione.


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